En los programas de Gestión de la Calidad, el Ciclo de Mejora representa una de sus tres actividades fundamentales (Monitorización, ciclo de mejora y diseño de calidad). La elección de iniciar un proyecto de Calidad Asistencial mediante el Ciclo de Mejora viene dada por ser la actividad más fácil de comprender, asimilar y realizar por los médicos clínicos que inician un aprendizaje en Calidad Asistencial, como ya se ha demostrado en otros programas y sobre todo porque produce resultados rápidamente al solucionar algunos de los problemas detectados, lo que favorece su continuidad.

El ciclo de mejora puede iniciarse en cualquiera de sus fases: detección, análisis, mejora y monitorización. Es más útil comenzar por la detección de los problemas de calidad (hechos o episodios que disminuyen la Calidad Asistencial, afectando negativamente a la salud y satisfacción del paciente) u Oportunidades de Mejora (en programas de calidad total, serían cualquier hecho susceptible de mejora). A ambos nos referimos como PCOM.

Existen diversos métodos para la identificación de los Problemas de Calidad u Oportunidades de Mejora, centrados en los profesionales. Se desecharon los métodos individuales (comunicación del profesional, encuesta de satisfacción del profesional, escucha activa del profesional, opinión del profesional externo) al considerar prioritario el emplear métodos grupales (Tormenta de ideas, grupo nominal, o Delphi), ya que un objetivo fundamental era conseguir la máxima participación de las diferentes prisiones del país. Se escogió la técnica del grupo nominal de Delbecq, ya que, a diferencia de las otras técnicas grupales, permite no sólo identificar los PCOM reales, sino que posibilita su priorización.

Todo el programa se centró en la asistencia sanitaria a pacientes con infección VIH/sida y/o tuberculosis y a los pacientes toxicómanos, ya que, junto con los problemas psiquiátricos, son los procesos que más formación y atención sanitaria producen en las prisiones, y porque existen unas claras recomendaciones, guías de práctica clínica para su asistencia, y publicaciones diversas sobre la calidad de asistencia.

La Sociedad Española de Sanidad Penitenciaria, a través de su Presidente y coordinador general del programa CAPRI, seleccionó a 9 profesionales de prisiones, para moderar cada uno de los 9 grupos nominales que se programaron realizar a lo largo de todo el país. Posiblemente con 4 ó 5 grupos habría sido suficiente para obtener resultados similares, pero se consideró oportuno ya que lograría una participación real de prácticamente todas las prisiones del país.

La selección de estos 9 moderadores se hizo en base a su capacidad de liderato, su relación con los profesionales de su área geográfica y su identificación con todo lo que represente mejora de la Calidad Asistencial, basada en el paciente.

En Mayo de 2002 se programó una reunión de los coordinadores generales con los moderadores de los grupos nominales. El objetivo fue el facilitar la información necesaria para programar los grupos nominales. En la reunión se hizo una revisión de los conceptos de Calidad Asistencial, sus Dimensiones, el Ciclo de Mejora, los métodos de Análisis de los problemas de calidad, la elección de Criterios de Calidad y la Monitorización de la Calidad.

Posteriormente se explicaron los objetivos del programa y el método que iban a utilizar, insistiendo que de ellos dependía la elección de cada uno de los representantes de las prisiones de su área geográfica, debiendo utilizarlos mismos criterios que se habían empleado para su selección, cuidando mucho de que estuvieran representadas prisiones grandes y pequeñas.
Al final de la reunión, después de resolver las dudas que se fueron planteando por los moderadores, se entregó la presentación informática que utilizarían para sus grupos nominales.
Participaron un total de 58 médicos de prisiones en los 9 Grupos Nominales. Las reuniones se efectuaron en fines de semana, desde el mes de mayo a julio de 2002, con un programa similar, y participando de 4 a 8 personas en ellas.

a) Introducción a la Calidad Asistencial: se explicaron y definieron conceptos como Calidad Asistencial, variabilidad en la práctica clínica, medidas de la calidad, estructura, proceso y resultados, productividad, efectividad y rendimiento, y ciclo de mejora. Durante esta parte, el moderador estaba entrenado para resolver las dudas de los participantes, hasta comprobar que los enunciados se entendían en todo su conjunto.

b) Método para la identificación de PCOM. La Asistencia Sanitaria se dividió en sus componentes de Estructura (“lo que tenemos” para dar asistencia, que hace posible el que pueda existir calidad Asistencial), Proceso (“lo que hacemos con los medios con los que contamos”) y Resultados (“lo que obtenemos” con la estructura y el proceso).

c) Identificación de Problemas de Calidad u Oportunidad de Mejora de Estructura. El objetivo del Grupo Nominal planteado fue identificar, de una forma estructurada, los PCOM de asistencia sanitaria en prisiones (centrados en la infección por el VIH/sida y en tuberculosis), en base a las necesidades y expectativas de los presos, y permitir su priorización. El moderador dejaba escrita en la pantalla la pregunta: ¿Qué problemas de calidad u oportunidad de mejora ves en la estructura/proceso asistencial en la prisión?

d) Listado Individual de PCOM. Cada uno de los participantes (excepto el moderador) elaboraba un listado de 10 PCOM de estructura, y después de Proceso (se declinó trabajar inicialmente sobre Resultados, ya que, aunque metodológicamente es similar, implica un fase de desarrollo más avanzado en los programas de Calidad Asistencial). Se les pidió que los enunciados se expresaran lo más claramente posible para que fueran entendidos en toda su dimensión por los participantes, que contuvieran un único problema y que se centraran en la atención al paciente, no en el profesional.

e) Clarificación y puesta en común de los PCOM. La labor del moderador fue crucial en este punto. Las confusiones entre estructura y proceso no son infrecuentes –la defensa a ultranza de un enunciado, la interpretación particular del enunciado por alguien que no lo ha realizado, los matices de enunciados no tan similares como pudieran parecer en la primera lectura– fueron uno de los muchos problemas a los que se enfrentaba el moderador. De todos los enunciados, se seleccionaban los 10 que mejor los definían, consensuados por todos, y se escribían en la pantalla/pizarra, asignándole una letra a cada uno (A-J).

f) Priorización individual del listado de los PCOM seleccionados. A los participantes se les facilitaba una tabla cruzada, donde los encabezados de filas y columnas contenían las letras de la A a la J. El moderador les pedía que priorizaran los PCOM por pares (¿cuál es más importante entre A y B, entre A y C, entre A y D... etc?). Esta técnica de comparación entre pares obtiene al sumar las veces que cada uno de los enunciados ha salido favorecido con respecto a los demás: un valor numérico.

g) Suma de prioridades y discusión: La suma de los valores de cada enunciado permite conocer cuál es la prioridad global de los PCOM para ese Grupo Nominal. Una vez completado, se le asignaba un valor numérico, del primero al décimo, y se leían para que el grupo pudiera discutir lo que se había obtenido. No fue raro que algunos de los PCOM que llevaron más tiempo de discusión previa hubieran obtenido puntuaciones no tan “intensas” como en las discusiones.

h) El moderador emitía un informe, con los 10 PCOM de estructura y de proceso, tal como se habían redactado, pero podía incluir los matices de las discusión, para valorarse todo posteriormente, en una nueva reunión nacional.
A primeros de septiembre de 2002 se disponía de los resultados de los 9 grupos nominales. Se convocó una nueva reunión entre los coordinadores generales y los nueve moderadores, con el objetivo de llegar a un consenso de los problemas de calidad y oportunidad de mejora que se habían definido en las diferentes reuniones.
Dado que el enunciado de muchos de los PCOM, aunque sin coincidir semánticamente, era fácilmente modificable sin perder el sentido, el trabajo de la reunión se centró en facilitar los nuevos enunciados de los PCOM y asignar las puntuaciones alcanzadas en cada una de las reuniones, de tal forma que la suma global de ellas nos diera la prioridad de los problemas asistenciales en las prisiones españolas, desde el punto de vista de los profesionales sanitarios. Fueron pocos, los enunciados que habiendo sido votados en reuniones regionales no pudieron ser integrados en alguno de los PCOM definitivos.

La presentación definitiva de los PCOM de estructura y proceso asistencial se presentaron en el IV Congreso Nacional de Sanidad Penitenciaria, en Salamanca, en octubre de 2002. De esta forma se completó esta primera fase del proyecto de Calidad Asistencial en Prisiones (CAPRI), recomendando distribuir toda la información conseguida a las prisiones españolas, con la finalidad de que analizaran localmente cuáles son y en qué grado son aplicables en ellas, y abran un proceso de análisis particular de las causas de esos PCOM.

La nueva fase del proyecto CAPRI se centra en la Definición de Criterios de Calidad Asistencial, como paso previo de una evaluación global de la Calidad prestada en las prisiones españolas.